ミレーナ物語 (2)  過多月経が劇的に改善するミステリーの解き明かし

神戸大学名誉教授　丸尾　猛　（丸尾伸之院長の父）

1992年にスタートした米国ロックフェラー大学 Population Councilと神戸大学産婦人科の国際共同臨床試験で、子宮筋腫・腺筋症による過多月経・月経痛はミレーナ装着によって劇的に改善することが明らかとなりました。

当時ミレーナは神戸大学病院でしか使用できません。そのため過多月経の劇的改善効果を取り上げた専門誌の記事を見て、東京や名古屋から過多月経で苦しまれていた子宮筋腫のある女性たちがミレーナを使用してみたいと受診されたのです。

 

子宮筋腫の症例①

ある女性は子宮筋腫による生理時の大出血で緊急入院し輸血まで受けられ、次のように語られました。

「手術療法をすすめられましたができれば受けたくないのです。ミレーナを試して改善がなければ、その際は断念して手術を受けます。」

幸い、ミレーナ装着によって月経出血量が減少し、次第に貧血も改善して正常化し、5年間の経過観察中に閉経となり、手術から逃れることができたのです。

 

粘膜下筋腫の症例②

一方で子宮腔内に突出するような粘膜下筋腫のある女性は、ミレーナ装着によって月経出血量は減少したものの、ミレーナの自然脱出をくりかえし、何回か再装着をためすもミレーナによる治療を断念したケースもありました。

 

子宮筋腫の症例③

粘膜下筋腫以外の筋腫症例では、ミレーナが奏功し、ミレーナ使用期間は5年間であることから5年後にミレーナを入れ替えてそのうち閉経となり、手術から逃れることができて喜んでいただけました。

過多月経が劇的に改善することを目の当たりにして、何故ミレーナ装着が経血量を激減させるのか、そのミステリーを解明したいとの思いに駆られました。

経血量の激減は、ミレーナにより子宮筋腫が縮小するためなのか？子宮内膜に変化が引き起こされる結果なのか？全く謎でした。ただ、ミレーナ装着後に筋腫サイズの縮小は判然としなかったため、子宮内膜の変化に目を向け調べることにしたのです。

ミレーナの過多月経改善効果が明白となって、以前に臨床試験計画を発表した際には、筋腫合併女性へのミレーナ装着に反対だったフィンランドの教授の協力が得られることになりました。大変有り難いことに、フィンランドの大学病院で採取されたミレーナ装着前の子宮内膜組織と装着3か月後の子宮内膜組織を神戸大学病院へ送っていただけました。届けられた子宮内膜組織の細胞増殖能とアポトーシス（細胞死）を比較・検討した結果、ミレーナによる月経時出血量激減の謎の一端が明らかになったのです。

すなわち、ミレーナから放出される合成黄体ホルモン（レボノルゲストレル）が子宮内膜へ直接働き、子宮内膜細胞の増殖を抑えアポトーシスを促して子宮内膜を萎縮させ、月経量が激減することを世界に先駆けて明らかにしました（Human Reproduction 2001 ; 16 : 2003）。

この知見は “Unraveling Mirena’s molecular mystery （解き明かされるミレーナの分子ミステリー）”として写真入りで紹介され、国際的に高い評価を受けました（Population Briefs 2003; 9(1)：4）。実際、オックスフォード大学から子宮内膜に関する国際シンポジウム共催の申し出が入り、「子宮内膜の分子細胞学」と題したKobe-Oxford シンポジウムを神戸で開催することになり、世界15か国のエキスパートと知見を共有し討議できたのは、基礎的知見を過多月経・生理通の治療にいかにフィードバックするかを考える上で大変有意義でした。

1992年に我が国で初めて避妊を目的にミレーナを装着した女性から、

『生理の度ごとに怖かった大量出血と下腹痛が嘘のように無くなりました。出血量は目薬を落とすほどに激減し、生理痛もなくなり本当に助かっています。今は天国です。』

との予想外の喜びの言葉をいただきました。この生の声に導かれてスタートした臨床試験で、ミレーナ装着は過多月経・生理痛を劇的に改善し、手術療法にとって代わる治療法となることが確かめられたのです。ミレーナ使用の拡がりは女性のQOL向上に大きく貢献すると信じています。

 

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ミレーナの費用と挿入手順

 

【ミレーナはどんなものですか？】

ミレーナは子宮内に入れるT字型の器具です。避妊器具として開発され、子宮内に黄体ホルモンを出して子宮内膜の厚みをうすくすることで、月経量が減り月経痛が和らぎます。

ミレーナを挿入してから５年間は効果が持続します。

 

【ミレーナとピルの比較】

	ミレーナ	低用量ピル
効果	経血と生理痛の減少	経血と生理痛の減少 PMS・肌荒れの改善
持続時間	5年間	毎日服用
副作用	不正出血（装着後数か月）	吐き気、頭痛、血栓症のリスク
避妊率	非常に高い	高い（飲み忘れると避妊率が低下）
費用	￥10,000～80,000（挿入時）	￥1,000～3,000（毎月）
管理	子宮内に挿入後すれば手間なし	毎日同じ時刻に服用

 

 

【こんな方にミレーナをすすめます】

• 40歳以上、35歳以上の喫煙者、BMI30以上の肥満など、血栓症リスクのある方
• 毎日忘れずにピルを飲むことが困難な方
• ピルを飲むと頭痛や吐き気などの副作用がある方
• 出産経験（経膣分娩）のある

 

【ミレーナのデメリット】

• ミレーナ挿入から数か月は不正出血が続くことが多く、およそ3か月以降になくなります。
• 黄体ホルモンの作用でおなかや腰の痛み、むくみ、乳房の違和感を感じることがあります。
• 子宮筋腫や子宮腺筋症があると、挿入したミレーナが脱落することがあります。
• 出産後は子宮が柔らかくミレーナ挿入時に子宮穿孔しやすくなるので、産後3－4か月以降の時期に挿入するのが安全です。
• ミレーナが性病や膣炎のリスクをわずかに増加させるため、挿入前に検査しておくと安心です。

 

【ミレーナ挿入前の事前検査】

ミレーナ挿入日の1週間以上前に事前検査を行います。

性病検査（クラミジア、淋菌）＋超音波検査：￥4,000（初診料含む〛

 

【ミレーナ挿入の費用：当院】

ミレーナを使用する目的によって費用が変わります。

避妊目的：￥60,000（自費、保険適応なし）

月経困難症や過多月経の治療目的：￥約11,000（保険適応あり、再診料含む）

 

【ミレーナ挿入のタイミング】

月経開始5日目前後にミレーナを挿入します。

月経直後子宮内膜が最もうすい時期に挿入すると不正出血症状を減らせます。また、妊娠の可能性が完全に否定できる時期でもあります。

 

【ミレーナ挿入の手順】

子宮ゾンデという細い金属棒を子宮内に挿入して子宮の中の深さをさぐり、ヘガールというやや太めの金属棒で子宮の入り口を少しゆるめてから、ミレーナを子宮内に挿入します。

ミレーナの根元には抜去用の細いピアノ線があり、膣内に見える程度に短く切ります。（このピアノ線をひっぱるとミレーナを抜くことができます）

ミレーナを挿入する前後に超音波検査で行い、正しい位置に挿入されることを確認します。

ミレーナ挿入にかかる所要時間は5分前後です。

挿入後に生理痛様の痛みを感じる場合には鎮痛剤を使用して30分ほど休んでから帰宅していただきます。

 

【ミレーナ挿入日の注意事項】

挿入後に生理痛様の痛みがつづくことがありえるので、診察後に決まった予定をいれずにゆっくり休めるような時間的余裕を確保しておいてください。

 

【ミレーナ挿入後の性行為はいつから？】

ミレーナ挿入後1週間は痛みや不正出血が続くことがあり、性交渉を控えることをお勧めします。

 

【ミレーナ使用後の検診】

1か月後に超音波検査を行い、ミレーナが正しい位置にあることを確認します。

3か月後に超音波検査を行い、不正出血症状が落ち着いていれば大丈夫です。

6か月毎に超音波検査を行います。

5年後、ミレーナを新しいものに入れ替えます。

 

 

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(次項につづく)

ミレーナ物語 (3) ミレーナで筋腫は縮小する？いよいよ薬剤認可まで – 北浜駅すぐ大阪市西天満の産婦人科レディーバードクリニック